 |
VERWIJSFORMULIER |
|
|
|
naam + voorletters m | v |
|
geboortedatum |
|
straat |
|
postcode + plaats |
|
telefoon [privé] |
|
telefoon [werk] |
|
fax |
|
e-mailadres patiënt |
|
bsn patiënt |
|
huistandarts [naam + plaats] |
|
mondhygiënist [naam + plaats] |
|
|
|
|
|
|
|
parodontaal onderzoek en behandeling |
parodontale chirurgie t.p.v. |
recessiebedekking t.p.v. |
peri-implantitis |
spoed |
anders, nl.:
|
|
|
|
Heeft de patiënt een parodontale behandeling gehad? |
ja nee niet bekend |
|
|
|
kroon t.p.v. |
brug t.p.v. |
(gedeeltelijke) prothese |
|
|
|
maak ik zelf |
maak ik niet zelf |
|
|
|
Astra Straumann Oktagon |
geen voorkeur |
|
|
|
recente röntgenfoto's van de elementen: |
|
|
|
|
statussen, uitslagen, relevante informatie |
|
|
|
|
|
op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat |
de verdere nazorg willen uitvoeren |
|
|
|
|
|
|
|
naam verwijzer |
|
e-mailadres verwijzer |
# (verplicht veld) |
datum |
|
|
| |