paro-logo2017-verwijsformulier.png
VERWIJSFORMULIER
Betreft
naam + voorletters m | v
geboortedatum
straat
postcode + plaats
telefoon [privé]
telefoon [werk]
fax
e-mailadres patiënt
BSN patiënt
huistandarts [naam + plaats]
mondhygiënist [naam + plaats]
Ik verzoek bovenvermelde patiënt op te roepen voor
Parodontologie
parodontaal onderzoek en behandeling
parodontale chirurgie t.p.v.
recessiebedekking t.p.v.
peri-implantitis
spoed
anders, nl.:
Heeft de patiënt een parodontale behandeling gehad?
ja nee niet bekend
Implantologie
kroon t.p.v.
brug t.p.v.
(gedeeltelijke) prothese
Suprastructuur
maak ik zelf merk: Straumann Astra Nobelbiocare Oktagon
maak ik niet zelf
Bijgevoegd zijn
recente röntgenfoto's van de elementen:
statussen, uitslagen, relevante informatie
Na het onderzoek/behandeling zou ik graag
op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat
de verdere nazorg willen uitvoeren
Opmerkingen en/of specifieke wensen
De patiënt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep
naam verwijzer
e-mailadres verwijzer # (verplicht veld)
datum
|