 |
| VERWIJSFORMULIER |
|
|
|
| naam + voorletters m | v |
|
| geboortedatum |
|
| straat |
|
| postcode + plaats |
|
| telefoon [privé] |
|
| telefoon [werk] |
|
| fax |
|
| e-mailadres patiënt |
|
| huistandarts [naam + plaats] |
|
| mondhygiënist [naam + plaats] |
|
|
|
|
|
|
|
| parodontaal onderzoek en behandeling |
| parodontale chirurgie t.p.v. |
| recessiebedekking t.p.v. |
| peri-implantitis |
| spoed |
anders, nl.:
|
|
|
|
| Heeft de patiënt een parodontale behandeling gehad? |
| ja nee niet bekend |
|
|
|
| kroon t.p.v. |
| brug t.p.v. |
| (gedeeltelijke) prothese |
|
|
|
| maak ik zelf |
| maak ik niet zelf |
|
|
|
| Astra Straumann Oktagon |
| geen voorkeur |
|
|
|
| recente röntgenfoto's van de elementen: |
|
|
|
|
| statussen, uitslagen, relevante informatie |
|
|
|
|
|
| op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat |
| de verdere nazorg willen uitvoeren |
|
|
|
|
|
|
|
| naam verwijzer |
|
| e-mailadres verwijzer |
# (verplicht veld) |
| datum |
|
|
| |