paro-logo2017-verwijsformulier.png
VERWIJSFORMULIER
Betreft
naam + voorletters m | v
geboortedatum
straat
postcode + plaats
telefoon [privé]
telefoon [werk]
fax
e-mailadres patiënt
huistandarts [naam + plaats]
mondhygiënist [naam + plaats]
Ik verzoek bovenvermelde patiënt op te roepen voor
Parodontologie
parodontaal onderzoek en behandeling
parodontale chirurgie t.p.v.
recessiebedekking t.p.v.
peri-implantitis
spoed
anders, nl.:
Heeft de patiënt een parodontale behandeling gehad?
ja nee niet bekend
Implantologie
kroon t.p.v.
brug t.p.v.
(gedeeltelijke) prothese
Suprastructuur
maak ik zelf
maak ik niet zelf
Voorkeur Implantaatmerk
Astra Straumann Oktagon
geen voorkeur
Bijgevoegd zijn
recente röntgenfoto's van de elementen:
statussen, uitslagen, relevante informatie
Na het onderzoek/behandeling zou ik graag
op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat
de verdere nazorg willen uitvoeren
Opmerkingen en/of specifieke wensen
De patiënt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep
naam verwijzer
e-mailadres verwijzer # (verplicht veld)
datum
|