VERWIJSFORMULIER[PARODONTOLOGIE PRAKTIJK GRONINGEN]
Betreft
naam + voorletters   m   |   v 
geboortedatum
straat
postcode + plaats
telefoon [priv�?©]
telefoon [werk]
e-mailadres pati�?«nt
BSN pati�?«nt
huistandarts [naam + plaats]
mondhygi�?«nist [naam + plaats]
Ik verzoek bovenvermelde pati�?«nt op te roepen voor
Parodontologie
algeheel parodontaal onderzoek en behandelplan
algeheel parodontaal onderzoek en behandeling
parodontale chirurgie t.p.v.
bacteriologisch onderzoek
recessiebedekking t.p.v.
spoed
anders, nl.:
Consult implantologie
kroon t.p.v.
brug t.p.v.
(gedeeltelijke) prothese
Suprastructuur
maak ik zelf   Straumann Astra Nobelbiocare
maak ik niet zelf
Het volgende is reeds uitgevoerdd.d.door
gebitsreiniging en mondhygi�?«ne-instructie
initi�?«le behandeling
parodontale chirurgie
complete parodontale therapie
     [incl. controle-behandelingen]
geen behandeling
Bijgevoegd zijn
medische/tandheelkundige anamnese
parodontiumstatus/pocketstatus
r�?¶ntgenstatus/r�?¶ntgenfoto's van de elementen:
uitslag bacteriologisch onderzoek
correspondentie
Na het onderzoek/behandeling zou ik graag
op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat
de verdere nazorg willen uitvoeren
willen weten wanneer het noodzakelijk is pati�?«nt weer terug te laten komen voor herevaluatie en/of herindicatie
Opmerkingen en/of specifieke wensen
De pati�?«nt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep
naam verwijzer
e-mailadres verwijzer # (verplicht veld)
datum
  |