Parodontologie Praktijk Groningen: Parodontologie en Implantologie

PPG Gezondheidsvragenlijst 2026

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ]

geslacht m | v | anders, nl naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] 1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daardoor uw activiteiten moeten verminderen? ja | nee b. Nemen de klachten de laatste tijd toe? ja | nee c. Heeft u ook klachten in rust? ja | nee d. Heeft u ondanks bypassoperatie, dotterprocedure of lasertherapie weer angina pectoris gekregen? ja | nee

2. Heeft u een hartinfarct gehad? Zo ja, ja | nee

a. Hebben zich daarna complicaties voorgedaan? ja | nee b. Ondervindt u nog steeds klachten? ja | nee c. Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad? ja | nee

3.1. Heeft u hartruis of een hartklepgebrek? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daardoor uw activiteiten moeten verminderen? ja | nee

3.2. Heeft u een kunsthartklep, pacemaker of kunstheup? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daardoor uw activiteiten moeten verminderen? ja | nee

3.3. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan? ja | nee 4. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? Zo ja, ja | nee

a. Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen? ja | nee b. Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens aanvallen? ja | nee

5. Heeft u last van hartzwakte? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u 's avonds gezwollen voeten? ja | nee b. Moet u 's nachts meer dan 2x urineren? ja | nee c. Slaapt u met meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wordt? ja | nee d. Wordt u 's nachts kortademig wakker? ja | nee

6. Heeft u een hoge bloeddruk? Zo ja, ja | nee

a. Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200? ja | nee b. Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115? ja | nee c. Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? ja | nee d. Is uw onderdruk meestal 115 of hoger? ja | nee

7. Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan hebben? ja | nee b. Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? ja | nee

8. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? ja | nee 9. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? Zo ja, ja | nee

a. Wisselt u regelmatig van medicijnen? ja | nee b. Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen? ja | nee

10. Heeft u last van hyperventileren? ja | nee 11. Heeft u astma? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daar nu last van? ja | nee b. Heeft u koorts in aanvallen? ja | nee

12. Heeft u slechte longen? Zo ja, ja | nee

a. Hoest u meer dan één kopje slijm per dag op? ja | nee b. Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden? ja | nee c. Bent u kortademig bij het aankleden? ja | nee

13.1. Heeft u hooikoorts? ja | nee 13.2. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik
of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)? Zo ja, waarvoor? ja | nee

a. Gebruikt u medicijnen voor uw allergie? Zo ja, welke? ja | nee b. Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica? Zo ja, welke? ja | nee c. Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving? ja | nee d. Is de allergie opgetreden bij uw tandarts? ja | nee e. Bent u nog ergens anders allergisch voor? Zo ja, waarvoor? ja | nee

14. Heeft u suikerziekte? Zo ja, ja | nee

a. Gebruikt u insuline? ja | nee b. Bent u vaak "ontregeld" (hypo/hyperglycemie)? ja | nee c. Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte? ja | nee

15. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja, ja | nee

a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? ja | nee b. Heeft u ondanks de medische behandeling nog steeds klachten? ja | nee

16. Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja, ja | nee

a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? ja | nee b. Heeft u ondanks de medische behandeling nog steeds klachten? ja | nee

17. Heeft u een leverziekte? Zo ja, ja | nee

a. Langer dan 6 maanden? ja | nee b. Heeft u daarvoor een dieet of medicijnen? ja | nee

18. Heeft u een chronische nierziekte? Zo ja, ja | nee

a. Is u hiervoor een speciaal dieet voorgeschreven? ja | nee b. Heeft u een nierfunctie-vervangende behandeling? ja | nee

19. Heeft u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5kg bent vermagerd? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u langer dan 6 maanden diarree? ja | nee

20. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? Zo ja, welke? ja | nee

21. Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)? ja | nee 22. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte? Zo ja, welke? ja | nee

a. Wordt u hiervoor behandeld? ja | nee

23. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Zo ja, ja | nee

a. Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen? ja | nee b. Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken? ja | nee

24. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? Zo ja, ja | nee

a. Was dit korter dan 5 jaar geleden? ja | nee

25. Gebruikt u op dit moment medicijnen, verdovende middelen of alcohol? Zo ja, ja | nee

a. Voor het hart? Zo ja, welke? ja | nee b. Loopt u bij de trombosedienst? Zo ja, bij welke dienst en welke middelen in welke dosering? ja | nee c. Tegen hoge bloeddruk? Zo ja, welke? ja | nee d. Gebruikt u regelmatig aspirine? Zo ja, hoe vaak? ja | nee e. Gebruikt u pijnstillers? Zo ja, welke? ja | nee f. Voor suikerziekte? Zo ja, welke? ja | nee g. Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen? Zo ja, welke? ja | nee h. Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten? Zo ja, welke? ja | nee i. Penicilline of antibiotica? Zo ja, welke? ja | nee j. Kalmerende middelen, slaaptabletten of antidepressiva? Zo ja, welke? ja | nee k. Andere medicijnen? Zo ja, welke? ja | nee l. Gebruikt u dagelijks verdovende middelen? Zo ja, welke? ja | nee m. Meer dan 5 alcoholische consumpties per dag? ja | nee

26. Rookt u? ja | nee

a. Zo ja, hoeveel?

26.1. Heeft u vroeger gerookt? ja | nee

a. Zo ja, tot wanneer en hoeveel?

27. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent? Zo ja, ja | nee

a. Hoeveel weken bent u zwanger? b. Geeft u of bent u van plan borstvoeding te geven? ja | nee

28. Heeft u een ziekte, aandoening of stoornis waar niet naar is gevraagd? Zo ja, welke? ja | nee

29. Heeft u in het verleden of gebruikt u op dit moment medicijnen (tabletten, injectie of infuus)
die de kwaliteit van uw bot veranderen? Zo ja, welke? ja | nee

30. Bent u recent opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling? ja | nee 31. Waarvoor bent u doorverwezen? 32. Bent u tevreden met uw gebit? 33. Wat zijn uw wensen ten aanzien van uw gebit (op lange termijn)? Wat zou er moeten veranderen zodat u wel tevreden bent? 34. Hoe belangrijk vindt u uw gebit? 35. Hoeveel belang hecht u aan een gezond gebit? DATUM Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen.

PPG Gezondheidsvragenlijst 2025

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ]

geslacht m | v | anders, nl naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] 1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daardoor uw activiteiten moeten verminderen? ja | nee b. Nemen de klachten de laatste tijd toe? ja | nee c. Heeft u ook klachten in rust? ja | nee d. Heeft u ondanks bypassoperatie, dotterprocedure of lasertherapie weer angina pectoris gekregen? ja | nee

2. Heeft u een hartinfarct gehad? Zo ja, ja | nee

a. Hebben zich daarna complicaties voorgedaan? ja | nee b. Ondervindt u nog steeds klachten? ja | nee c. Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad? ja | nee

3.1. Heeft u hartruis of een hartklepgebrek? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daardoor uw activiteiten moeten verminderen? ja | nee

3.2. Heeft u een kunsthartklep, pacemaker of kunstheup? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daardoor uw activiteiten moeten verminderen? ja | nee

3.3. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan? ja | nee 4. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? Zo ja, ja | nee

a. Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen? ja | nee b. Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens aanvallen? ja | nee

5. Heeft u last van hartzwakte? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u 's avonds gezwollen voeten? ja | nee b. Moet u 's nachts meer dan 2x urineren? ja | nee c. Slaapt u met meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wordt? ja | nee d. Wordt u 's nachts kortademig wakker? ja | nee

6. Heeft u een hoge bloeddruk? Zo ja, ja | nee

a. Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200? ja | nee b. Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115? ja | nee c. Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? ja | nee d. Is uw onderdruk meestal 115 of hoger? ja | nee

7. Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan hebben? ja | nee b. Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? ja | nee

8. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? ja | nee 9. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? Zo ja, ja | nee

a. Wisselt u regelmatig van medicijnen? ja | nee b. Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen? ja | nee

10. Heeft u last van hyperventileren? ja | nee 11. Heeft u astma? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u daar nu last van? ja | nee b. Heeft u koorts in aanvallen? ja | nee

12. Heeft u slechte longen? Zo ja, ja | nee

a. Hoest u meer dan één kopje slijm per dag op? ja | nee b. Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden? ja | nee c. Bent u kortademig bij het aankleden? ja | nee

13.1. Heeft u hooikoorts? ja | nee 13.2. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik
of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)? Zo ja, waarvoor? ja | nee

a. Gebruikt u medicijnen voor uw allergie? Zo ja, welke? ja | nee b. Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica? Zo ja, welke? ja | nee c. Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving? ja | nee d. Is de allergie opgetreden bij uw tandarts? ja | nee e. Bent u nog ergens anders allergisch voor? Zo ja, waarvoor? ja | nee

14. Heeft u suikerziekte? Zo ja, ja | nee

a. Gebruikt u insuline? ja | nee b. Bent u vaak "ontregeld" (hypo/hyperglycemie)? ja | nee c. Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte? ja | nee

15. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja, ja | nee

a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? ja | nee b. Heeft u ondanks de medische behandeling nog steeds klachten? ja | nee

16. Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja, ja | nee

a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? ja | nee b. Heeft u ondanks de medische behandeling nog steeds klachten? ja | nee

17. Heeft u een leverziekte? Zo ja, ja | nee

a. Langer dan 6 maanden? ja | nee b. Heeft u daarvoor een dieet of medicijnen? ja | nee

18. Heeft u een chronische nierziekte? Zo ja, ja | nee

a. Is u hiervoor een speciaal dieet voorgeschreven? ja | nee b. Heeft u een nierfunctie-vervangende behandeling? ja | nee

19. Heeft u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5kg bent vermagerd? Zo ja, ja | nee

a. Heeft u langer dan 6 maanden diarree? ja | nee

20. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? Zo ja, welke? ja | nee

21. Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)? ja | nee 22. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte? Zo ja, welke? ja | nee

a. Wordt u hiervoor behandeld? ja | nee

23. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Zo ja, ja | nee

a. Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen? ja | nee b. Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken? ja | nee

24. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? Zo ja, ja | nee

a. Was dit korter dan 5 jaar geleden? ja | nee

25. Gebruikt u op dit moment medicijnen, verdovende middelen of alcohol? Zo ja, ja | nee

a. Voor het hart? Zo ja, welke? ja | nee b. Loopt u bij de trombosedienst? Zo ja, bij welke dienst en welke middelen in welke dosering? ja | nee c. Tegen hoge bloeddruk? Zo ja, welke? ja | nee d. Gebruikt u regelmatig aspirine? Zo ja, hoe vaak? ja | nee e. Gebruikt u pijnstillers? Zo ja, welke? ja | nee f. Voor suikerziekte? Zo ja, welke? ja | nee g. Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen? Zo ja, welke? ja | nee h. Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten? Zo ja, welke? ja | nee i. Penicilline of antibiotica? Zo ja, welke? ja | nee j. Kalmerende middelen, slaaptabletten of antidepressiva? Zo ja, welke? ja | nee k. Andere medicijnen? Zo ja, welke? ja | nee l. Gebruikt u dagelijks verdovende middelen? Zo ja, welke? ja | nee m. Meer dan 5 alcoholische consumpties per dag? ja | nee

26. Rookt u? ja | nee

a. Zo ja, hoeveel?

26.1. Heeft u vroeger gerookt? ja | nee

a. Zo ja, tot wanneer en hoeveel?

27. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent? Zo ja, ja | nee

a. Hoeveel weken bent u zwanger? b. Geeft u of bent u van plan borstvoeding te geven? ja | nee

28. Heeft u een ziekte, aandoening of stoornis waar niet naar is gevraagd? Zo ja, welke? ja | nee

29. Heeft u in het verleden of gebruikt u op dit moment medicijnen (tabletten, injectie of infuus)
die de kwaliteit van uw bot veranderen? Zo ja, welke? ja | nee

30. Bent u recent opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling? ja | nee 31. Waarvoor bent u doorverwezen? 32. Bent u tevreden met uw gebit? 33. Wat zijn uw wensen ten aanzien van uw gebit (op lange termijn)? Wat zou er moeten veranderen zodat u wel tevreden bent? 34. Hoe belangrijk vindt u uw gebit? 35. Hoeveel belang hecht u aan een gezond gebit? DATUM Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen.

PPG Gezondheidsvragenlijst 2022

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ] geslacht m | v naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer [sofinummer] tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] bent u momenteel onder medische behandeling of onder controle? ja | nee zo ja, waarvoor? gebruikt u op dit moment medicijnen? [nb ook pijnstillers noemen] ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? sinds wanneer? heeft u in het verleden gedurende lange tijd medicijnen gebruikt? ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? wanneer? heeft u in de afgelopen 12 maanden antibiotica gebruikt? ja | nee zo ja, welke? waarvoor? wanneer? voor vrouwen: gebruikt u de pil? ja | nee heeft u één van de volgende ziektes of problemen [gehad]? zo ja, wanneer? aangeboren hartafwijking ja | nee hartinfarct ja | nee wanneer? hartgeruis/hartklepdefect ja | nee wanneer? pijn/knellend gevoel in de borst bij inspanning ja | nee wanneer? acuut rheuma ja | nee wanneer? rheuma ja | nee wanneer? hoge/lage bloeddruk ja | nee wanneer? asthma/bronchitis ja | nee wanneer? hyperventilatie ja | nee wanneer? thrombose/longembolie ja | nee wanneer? beroerte [hersenbloeding] ja | nee wanneer? haemophilie [bloedziekte] ja | nee wanneer? bloedarmoede ja | nee wanneer? epilepsie ja | nee wanneer? flauwvallen/wegraken ja | nee wanneer? diabetes [suikerziekte] ja | nee wanneer? hepatitis [geelzucht] ja | nee wanneer? geslachtsziekte[s] ja | nee wanneer? aids/hiv-positief ja | nee wanneer? leukemie ja | nee wanneer? schildklierafwijkingen ja | nee wanneer? stress/overspannen ja | nee wanneer? transplantatie, implantatie ja | nee wanneer? maag/darmproblemen ja | nee wanneer? andere ziektes ja | nee wanneer? heeft u op dit moment een verminderde weerstand? ja | nee bent u ooit geopereerd? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit bestraald? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? rookt u? ja | nee zo ja, hoeveel? heeft u ooit gerookt? ja | nee zo ja, wanneer en hoeveel? bent u overgevoelig/allergisch voor antibiotica? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor pijnstillers? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor andere geneesmiddelen? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor jodium? ja | nee bent u overgevoelig/allergisch voor andere stoffen? ja | nee zo ja, voor welke 8. andere gevoeligheden heeft u snel last van blauwe plekken? ja | nee heeft u ooit een lange nabloeding gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een andere behandeling in de mond? ja | nee heeft u wel eens een abnormale reactie gehad op een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij de tandarts? ja | nee is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen? ja | nee voor vrouwen: bent u op dit moment zwanger? ja | nee zo ja, wanneer verwacht u te bevallen? is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden? ja | nee zo ja, wat? datum Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen.

PPG Gezondheidsvragenlijst 2022 (radio)

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ] geslacht m | v naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer [sofinummer] tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] let op: wilt u zo vriendelijk zijn ons op de hoogte te stellen als in bovenstaande gegevens veranderingen optreden? 1. behandelingsstatus bent u momenteel onder medische behandeling of onder controle? ja | nee zo ja, waarvoor? 2. medicijngebruik gebruikt u op dit moment medicijnen? [nb ook pijnstillers noemen] ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? sinds wanneer? heeft u in het verleden gedurende lange tijd medicijnen gebruikt? ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? wanneer? heeft u in de afgelopen 12 maanden antibiotica gebruikt? ja | nee zo ja, welke? waarvoor? wanneer? voor vrouwen: gebruikt u de pil? ja | nee 3. medische status heeft u één van de volgende ziektes of problemen [gehad]? zo ja, wanneer? aangeboren hartafwijking ja | nee hartinfarct ja | nee wanneer? hartgeruis/hartklepdefect ja | nee wanneer? pijn/knellend gevoel in de borst bij inspanning ja | nee wanneer? acuut rheuma ja | nee wanneer? rheuma ja | nee wanneer? hoge/lage bloeddruk ja | nee wanneer? asthma/bronchitis ja | nee wanneer? hyperventilatie ja | nee wanneer? thrombose/longembolie ja | nee wanneer? beroerte [hersenbloeding] ja | nee wanneer? haemophilie [bloedziekte] ja | nee wanneer? bloedarmoede ja | nee wanneer? epilepsie ja | nee wanneer? flauwvallen/wegraken ja | nee wanneer? diabetes [suikerziekte] ja | nee wanneer? hepatitis [geelzucht] ja | nee wanneer? geslachtsziekte[s] ja | nee wanneer? aids/hiv-positief ja | nee wanneer? leukemie ja | nee wanneer? schildklierafwijkingen ja | nee wanneer? stress/overspannen ja | nee wanneer? transplantatie, implantatie ja | nee wanneer? maag/darmproblemen ja | nee wanneer? andere ziektes ja | nee wanneer? 4. weerstand heeft u op dit moment een verminderde weerstand? ja | nee 5. operatieverleden bent u ooit geopereerd? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit bestraald? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? 6. roken rookt u? ja | nee zo ja, hoeveel? heeft u ooit gerookt? ja | nee zo ja, wanneer en hoeveel? 7. overgevoeligheid/allergie bent u overgevoelig/allergisch voor antibiotica? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor pijnstillers? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor andere geneesmiddelen? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor jodium? ja | nee bent u overgevoelig/allergisch voor andere stoffen? ja | nee zo ja, voor welke 8. andere gevoeligheden heeft u snel last van blauwe plekken? ja | nee heeft u ooit een lange nabloeding gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een andere behandeling in de mond? ja | nee 9. overige reacties heeft u wel eens een abnormale reactie gehad op een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij de tandarts? ja | nee 10. preventieve bescherming is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen? ja | nee 11. zwangerschap voor vrouwen: bent u op dit moment zwanger? ja | nee zo ja, wanneer verwacht u te bevallen? 12. tenslotte is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden? ja | nee zo ja, wat? datering datum Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen. tijdens uw eerste bezoek aan onze praktijk wordt deze lijst met u doorgenomen.

PPG Verwijsformulier

Betreft naam + voorletters m | v geboortedatum straat postcode + plaats telefoon [privé] telefoon [werk] fax e-mailadres patiënt bsn patiënt huistandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] Ik verzoek bovenvermelde patiënt op te roepen voor Parodontologie parodontaal onderzoek en behandeling parodontale chirurgie t.p.v. recessiebedekking t.p.v. peri-implantitis spoed anders, nl: Heeft de patiënt een parodontale behandeling gehad? ja nee niet bekend Implantologie kroon t.p.v. brug t.p.v. (gedeeltelijke) prothese Suprastructuur maak ik zelf maak ik niet zelf Voorkeur Implantaatmerk Astra Straumann Oktagon geen voorkeur Bijgevoegd zijn recente röntgenfoto's van de elementen: statussen, uitslagen, relevante informatie Na het onderzoek/behandeling zou ik graag op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat de verdere nazorg willen uitvoeren Opmerkingen en/of specifieke wensen De patiënt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep praktijk # (verplicht veld) naam verwijzer e-mailadres verwijzer #(verplicht veld) datum

Aanvraag Verwijsformulier 3D Scan