Parodontologie Praktijk Groningen: Parodontologie en Implantologie

PPG Gezondheidsvragenlijst 2022

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ] geslacht m | v naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer [sofinummer] tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] bent u momenteel onder medische behandeling of onder controle? ja | nee zo ja, waarvoor? gebruikt u op dit moment medicijnen? [nb ook pijnstillers noemen] ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? sinds wanneer? heeft u in het verleden gedurende lange tijd medicijnen gebruikt? ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? wanneer? heeft u in de afgelopen 12 maanden antibiotica gebruikt? ja | nee zo ja, welke? waarvoor? wanneer? voor vrouwen: gebruikt u de pil? ja | nee heeft u één van de volgende ziektes of problemen [gehad]? zo ja, wanneer? aangeboren hartafwijking ja | nee hartinfarct ja | nee wanneer? hartgeruis/hartklepdefect ja | nee wanneer? pijn/knellend gevoel in de borst bij inspanning ja | nee wanneer? acuut rheuma ja | nee wanneer? rheuma ja | nee wanneer? hoge/lage bloeddruk ja | nee wanneer? asthma/bronchitis ja | nee wanneer? hyperventilatie ja | nee wanneer? thrombose/longembolie ja | nee wanneer? beroerte [hersenbloeding] ja | nee wanneer? haemophilie [bloedziekte] ja | nee wanneer? bloedarmoede ja | nee wanneer? epilepsie ja | nee wanneer? flauwvallen/wegraken ja | nee wanneer? diabetes [suikerziekte] ja | nee wanneer? hepatitis [geelzucht] ja | nee wanneer? geslachtsziekte[s] ja | nee wanneer? aids/hiv-positief ja | nee wanneer? leukemie ja | nee wanneer? schildklierafwijkingen ja | nee wanneer? stress/overspannen ja | nee wanneer? transplantatie, implantatie ja | nee wanneer? maag/darmproblemen ja | nee wanneer? andere ziektes ja | nee wanneer? heeft u op dit moment een verminderde weerstand? ja | nee bent u ooit geopereerd? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit bestraald? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? rookt u? ja | nee zo ja, hoeveel? heeft u ooit gerookt? ja | nee zo ja, wanneer en hoeveel? bent u overgevoelig/allergisch voor antibiotica? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor pijnstillers? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor andere geneesmiddelen? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor jodium? ja | nee bent u overgevoelig/allergisch voor andere stoffen? ja | nee zo ja, voor welke 8. andere gevoeligheden heeft u snel last van blauwe plekken? ja | nee heeft u ooit een lange nabloeding gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een andere behandeling in de mond? ja | nee heeft u wel eens een abnormale reactie gehad op een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij de tandarts? ja | nee is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen? ja | nee voor vrouwen: bent u op dit moment zwanger? ja | nee zo ja, wanneer verwacht u te bevallen? is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden? ja | nee zo ja, wat? datum Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen.

PPG Gezondheidsvragenlijst 2022 (radio)

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ] geslacht m | v naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer [sofinummer] tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] let op: wilt u zo vriendelijk zijn ons op de hoogte te stellen als in bovenstaande gegevens veranderingen optreden? 1. behandelingsstatus bent u momenteel onder medische behandeling of onder controle? ja | nee zo ja, waarvoor? 2. medicijngebruik gebruikt u op dit moment medicijnen? [nb ook pijnstillers noemen] ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? sinds wanneer? heeft u in het verleden gedurende lange tijd medicijnen gebruikt? ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? wanneer? heeft u in de afgelopen 12 maanden antibiotica gebruikt? ja | nee zo ja, welke? waarvoor? wanneer? voor vrouwen: gebruikt u de pil? ja | nee 3. medische status heeft u één van de volgende ziektes of problemen [gehad]? zo ja, wanneer? aangeboren hartafwijking ja | nee hartinfarct ja | nee wanneer? hartgeruis/hartklepdefect ja | nee wanneer? pijn/knellend gevoel in de borst bij inspanning ja | nee wanneer? acuut rheuma ja | nee wanneer? rheuma ja | nee wanneer? hoge/lage bloeddruk ja | nee wanneer? asthma/bronchitis ja | nee wanneer? hyperventilatie ja | nee wanneer? thrombose/longembolie ja | nee wanneer? beroerte [hersenbloeding] ja | nee wanneer? haemophilie [bloedziekte] ja | nee wanneer? bloedarmoede ja | nee wanneer? epilepsie ja | nee wanneer? flauwvallen/wegraken ja | nee wanneer? diabetes [suikerziekte] ja | nee wanneer? hepatitis [geelzucht] ja | nee wanneer? geslachtsziekte[s] ja | nee wanneer? aids/hiv-positief ja | nee wanneer? leukemie ja | nee wanneer? schildklierafwijkingen ja | nee wanneer? stress/overspannen ja | nee wanneer? transplantatie, implantatie ja | nee wanneer? maag/darmproblemen ja | nee wanneer? andere ziektes ja | nee wanneer? 4. weerstand heeft u op dit moment een verminderde weerstand? ja | nee 5. operatieverleden bent u ooit geopereerd? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit bestraald? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? 6. roken rookt u? ja | nee zo ja, hoeveel? heeft u ooit gerookt? ja | nee zo ja, wanneer en hoeveel? 7. overgevoeligheid/allergie bent u overgevoelig/allergisch voor antibiotica? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor pijnstillers? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor andere geneesmiddelen? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor jodium? ja | nee bent u overgevoelig/allergisch voor andere stoffen? ja | nee zo ja, voor welke 8. andere gevoeligheden heeft u snel last van blauwe plekken? ja | nee heeft u ooit een lange nabloeding gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een andere behandeling in de mond? ja | nee 9. overige reacties heeft u wel eens een abnormale reactie gehad op een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij de tandarts? ja | nee 10. preventieve bescherming is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen? ja | nee 11. zwangerschap voor vrouwen: bent u op dit moment zwanger? ja | nee zo ja, wanneer verwacht u te bevallen? 12. tenslotte is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden? ja | nee zo ja, wat? datering datum Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen. tijdens uw eerste bezoek aan onze praktijk wordt deze lijst met u doorgenomen.

PPG Gezondheidsvragenlijst

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ]

geslacht m | v naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer [sofinummer] tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] bent u momenteel onder medische behandeling of onder controle? ja | nee zo ja, waarvoor? gebruikt u op dit moment medicijnen? [nb ook pijnstillers noemen] ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? sinds wanneer? heeft u in het verleden gedurende lange tijd medicijnen gebruikt? ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? wanneer? heeft u in de afgelopen 12 maanden antibiotica gebruikt? ja | nee zo ja, welke? waarvoor? wanneer? voor vrouwen: gebruikt u de pil? ja | nee heeft u één van de volgende ziektes of problemen [gehad]? zo ja, wanneer?

aangeboren hartafwijking ja | nee

hartinfarct ja | nee wanneer? hartgeruis/hartklepdefect ja | nee wanneer? pijn/knellend gevoel in de borst bij inspanning ja | nee wanneer? acuut rheuma ja | nee wanneer? rheuma ja | nee wanneer? hoge/lage bloeddruk ja | nee wanneer? asthma/bronchitis ja | nee wanneer? hyperventilatie ja | nee wanneer? thrombose/longembolie ja | nee wanneer? beroerte [hersenbloeding] ja | nee wanneer? haemophilie [bloedziekte] ja | nee wanneer? bloedarmoede ja | nee wanneer? epilepsie ja | nee wanneer? flauwvallen/wegraken ja | nee wanneer? diabetes [suikerziekte] ja | nee wanneer? hepatitis [geelzucht] ja | nee wanneer? geslachtsziekte[s] ja | nee wanneer? aids/hiv-positief ja | nee wanneer? leukemie ja | nee wanneer? schildklierafwijkingen ja | nee wanneer? stress/overspannen ja | nee wanneer? transplantatie, implantatie ja | nee wanneer? maag/darmproblemen ja | nee wanneer? andere ziektes ja | nee wanneer? heeft u op dit moment een verminderde weerstand? ja | nee bent u ooit geopereerd? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit bestraald? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? rookt u? ja | nee zo ja, hoeveel? heeft u ooit gerookt? ja | nee zo ja, wanneer en hoeveel? bent u overgevoelig/allergisch voor antibiotica? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor pijnstillers? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor andere geneesmiddelen? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor jodium? ja | nee

bent u overgevoelig/allergisch voor andere stoffen? ja | nee zo ja, voor welke heeft u snel last van blauwe plekken? ja | nee

heeft u ooit een lange nabloeding gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een andere behandeling in de mond? ja | nee heeft u wel eens een abnormale reactie gehad op een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij de tandarts? ja | nee is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen? ja | nee voor vrouwen: bent u op dit moment zwanger? ja | nee zo ja, wanneer verwacht u te bevallen? is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden? ja | nee zo ja, wat? datum Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen.

PPG Verwijsformulier

Betreft naam + voorletters m | v geboortedatum straat postcode + plaats telefoon [privé] telefoon [werk] fax e-mailadres patiënt huistandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] Ik verzoek bovenvermelde patiënt op te roepen voor Parodontologie parodontaal onderzoek en behandeling parodontale chirurgie t.p.v. recessiebedekking t.p.v. peri-implantitis spoed anders, nl: Heeft de patiënt een parodontale behandeling gehad? ja nee niet bekend Implantologie kroon t.p.v. brug t.p.v. (gedeeltelijke) prothese Suprastructuur maak ik zelf maak ik niet zelf Voorkeur Implantaatmerk Astra Straumann Oktagon geen voorkeur Bijgevoegd zijn recente röntgenfoto's van de elementen: statussen, uitslagen, relevante informatie Na het onderzoek/behandeling zou ik graag op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat de verdere nazorg willen uitvoeren Opmerkingen en/of specifieke wensen De patiënt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep praktijk # (verplicht veld) naam verwijzer e-mailadres verwijzer #(verplicht veld) datum

Aanvraag Verwijsformulier 3D Scan