Verwijs uw patiënt
050 313 00 64
home
Formulieren
PPG Verwijsformulier
Stel uw vraag
home
Formulieren
PPG Verwijsformulier
PPG Verwijsformulier
Betreft
naam + voorletters
m | v
geboortedatum
straat
postcode + plaats
telefoon [privé]
telefoon [werk]
fax
e-mailadres patiënt
huistandarts [naam + plaats]
mondhygiënist [naam + plaats]
Ik verzoek bovenvermelde patiënt op te roepen voor
Parodontologie
parodontaal onderzoek en behandeling
parodontale chirurgie t.p.v.
recessiebedekking t.p.v.
peri-implantitis
spoed
anders, nl:
Heeft de patiënt een parodontale behandeling gehad?
ja
nee
niet bekend
Implantologie
kroon t.p.v.
brug t.p.v.
(gedeeltelijke) prothese
Suprastructuur
maak ik zelf
maak ik niet zelf
Voorkeur Implantaatmerk
Astra
Straumann
Oktagon
geen voorkeur
Bijgevoegd zijn
recente röntgenfoto's van de elementen:
statussen, uitslagen, relevante informatie
Na het onderzoek/behandeling zou ik graag
op de hoogte worden gehouden omtrent behandeling en resultaat
de verdere nazorg willen uitvoeren
Opmerkingen en/of specifieke wensen
De patiënt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep
praktijk # (verplicht veld)
naam verwijzer
e-mailadres verwijzer #(verplicht veld)
datum
Terug
Over Ons
Parodontologen
Implantologen
Mondhygiënisten
(Preventie)assistenten
Administratie
Vacatures
© 2023 Paropraktijk Groningen. Alle rechten voorbehouden.
website gemaakt door
Ton Ensing / EigenZinnig
hosting:
EigenZinnig
